Skip to content

Боль в плече. Патогенез, диагностика, лечение В. А. Широков

У нас вы можете скачать книгу Боль в плече. Патогенез, диагностика, лечение В. А. Широков в fb2, txt, PDF, EPUB, doc, rtf, jar, djvu, lrf!

Статьи на эту же тему. Тело в дело Кеторол кеторолак боль в области плеча резистивные тесты локальная инъекционная терапия. РМЖ - Русский медицинский журнал. О статье Резюме Abstract eng. Пациенты с болью в области плеча представляют собой крайне гетерогенную группу больных с абсолютно различной патологией: В то время как классические неврологические заболевания радикулопатия и плексопатия представляются достаточно знакомыми для практикующих врачей, ряд нозологических форм, относящихся главным образом к травматологической патологии, оказывается крайне затруднительным для дифференциальной диагностики и терапии.

При этом для каждой нозологии разработаны и апробированы специальные клинические тесты, предложены алгоритмы лечения, включающие использование главным образом нестероидных противовоспалительных препаратов например, Кеторол и локальной инъекционной терапии с глюкокортикоидами депо-формы. Modern concepts of differential diagnosis and treatment of patients with shoulder pain Samartsev I.

Petersburg 2 Center of pain treatment at the clinic of nervous diseases of the Military Medical Academy named after S. Petersburg Patients with shoulder pain represent an extremely heterogeneous group of patients with completely different pathologies: Сборник заданий для восстановления речи у больных с акустико-мнестической формой афазии 1 фото. Первичные головные боли в практике невролога и терапевта 12 фото. Основы реабилитации неврологических больных 1 фото.

The Medical History of a Surgical Patient 18 фото. Если вы обнаружили ошибку в описании книги " Боль в плече: У вас пока нет сообщений! Рукоделие Домоводство Естественные науки Информационные технологии История. Исторические науки Книги для родителей Коллекционирование Красота. Искусство Медицина и здоровье Охота. Собирательство Педагогика Психология Публицистика Развлечения. Камасутра Технические науки Туризм.

Транспорт Универсальные энциклопедии Уход за животными Филологические науки Философские науки. Экология География Все предметы. Классы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Для дошкольников. Каталог журналов Новое в мире толстых литературных журналов. Скидки и подарки Акции Бонус за рецензию. Лабиринт — всем Партнерство Благотворительность. Платим за полезные отзывы! Знаменитая Алиса в деталях. Вход и регистрация в Лабиринт. Мы пришлем вам письмо с постоянным кодом скидки для входа на сайт, регистрироваться для покупок необязательно.

Войти по коду скидки. Вы получаете его после первой покупки и в каждом письме от нас. Симптомы их доминируют в клинической картине возрастных изменений над признаками артроза плечелопаточного сустава. В соответствии с особенностями строения и функциональной нагрузки артроз плечелопаточного сустава наблюдается редко.

Ключица посредством среднего листка фасции связана с I ребром, к которому подвешена плевра и прикреплена связка, поддерживающая перикард.

Соединение в суставе осуществляется фиброзно-хрящевой прослойкой, которая нередко формируется в диск. Сустав укреплен двумя связками, образующими своеобразную крышу над капсулой плечевого сустава: Она начинается от клювовидного отростка и прикрепляется к нижней поверхности ключицы.

Клювовидно-ключичная связка состоит из двух частей: Латеральная подразделяется на конусовидную, расположенную более медиально, и трапециевидную связки. Эти две связки лежат в двух плоскостях почти под прямым углом друг к другу и образуют угол, открытый кпереди и кнутри. Поверхностные переплетающиеся волокна связок играют очень важную роль в удержании и контакте суставных поверхностей акромиально-ключичного сустава и препятствуют подвывиху.

Собственной суставной сумки акромиально-ключичный сустав не имеет и в биоме-. Клиническая анатомия области надплечья и пояса верхней конечности 19 ханическом смысле дублирует все движения в грудино-ключичном сочленении. Функционально данный сустав является шаровидным суставом и участвует почти во всех движениях плечевого сустава.

Кроме того, физическое усилие на руку начиная с кисти и предплечья передается через головку плечевой кости и через акромиально-ключичный сустав, ключицу, грудину и далее на туловище.

Причем изменение направления действия силы и ее смягчение происходят в первую очередь в ключично-акромиальном суставе, выполняющем функцию буфера.

Поэтому поражение этого сочленения особенно распространено у лиц с повышенной физической нагрузкой на плечевой пояс.

Дегенеративные изменения в акромиально-ключичном суставе вызывают боль и дальнейшее сужение подакромиального пространства. Этот сустав имеет две оси и две степени свободы, что с позиции биомеханики характеризуется как универсальный сустав. Тем не менее в нем возможна и некоторая осевая ротация, что позволяет считать этот сустав трехостным [Капанджи Р. Грудино-ключичный сустав укреплен очень прочной короткой и широкой грудино-реберной связкой lig.

Грудино-ключичный сустав поражается при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартритах, синдроме Титце. Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, где мышца или сухожилие располагаются между двумя костями.

Верхняя часть головки плечевой кости покрыта вращающей манжетой; в свою очередь, манжета сверху ограничена нижней частью акромиона. Поэтому зачастую при физическом перенапряжении спортивном, производственном и др. Поскольку движения в плечевом суставе осуществляются с участием лопатки, следует напомнить о так называемом лопаточно-грудном суставе, который представляет собой плоскость скольжения, находящуюся между подлопаточной, передней зубчатой мышцами и грудной клеткой.

Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса В норме лопатка занимает пространство от II до V ребра. По отношению к остистым отросткам позвонков средняя линия ее верхневнутренний угол соответствует остистому отростку I грудного позвонка; нижний угол остистому отростку VII или VIII грудного позвонка.

Верхушка ее ости лежит на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Внутренний край лопатки отстоит на 5 6 см кнаружи от остистых отростков грудных позвонков.

Лопатка выполняет ряд движений: В процессе отведения суставная впадина выполняет сложную серию движений, поднимаясь и перемещаясь кнутри, чтобы позволить большому бугорку плечевой кости не столкнуться с акромиальным отростком спереди и проскочить под акромиально-клювовидной связкой.

Лопатка скользит по выпуклой поверхности ребер. Часто здесь возникает хруст или скрип в результате фиброзных процессов. Неслучайно плечевой сустав называют мышечным суставом. Заболевания или повреждения сухожилий коротких ротаторов создают помехи, препятствующие ритмичному отведению руки в начальной фазе. Сухожилия надостной, подостной мышц короткие, толстые. Тут же, над наружно-верхней поверхностью капсулы, медиальнее прикрепления их к бугоркам плечевой кости, сухожилия сливаются между собой и с капсулой, прикрепляясь к большому бугорку.

Капсула плечелопаточного сустава прикреплена на лопатке по краю суставной впадины, на плечевой кости к анатомической шейке.

При расслабленном приведенном положении плеча капсула сустава образует со стороны подмышечной впадины заворот, дупликатуру. При поднятии плеча заворот капсулы расправляется, что обусловливает значительную подвижность плечевого сустава.

Длительное приведенное положение плеча, особенно при раздраженном состоянии синовиальной оболочки, наряду с другими изменениями приводит к образованию спаек и сращений сближенных поверхностей дупликатуры суставной капсулы, к стойкой приводящей контрактуре плечевого сустава. Данный механизм поражения имеет место в развитии адгезивного контрактильного капсулита. Клиническая анатомия области надплечья и пояса верхней конечности 21 Капсула имеет два отверстия, образованные выпячиванием внутренней синовиальной оболочки, через которые в полость сустава проникают подлопаточная мышца и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которому выпячивание синовиальной оболочки создает синовиальное влагалище.

Большая подакромиальная сумка bursa subacromialis рис. Эта сумка, относящаяся к глубоким, формируется еще до рождения в ответ на движения плода. У молодых она изолирована от плечелопаточного сустава и сообщается с ним только при патологических условиях. Подкожная акромиальная слизистая сумка Слизистая сумка надостной мышцы Подакромиальная слизистая сумка Поддельтовидная слизистая сумка Слизистая сумка клювовидноключичной связки Синовиальное межбугорковое влагалище, окружающее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой борозде плечевой кости Рис Сумки плечевого сустава.

Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса Подакромиальная сумка имеет гладкую блестящую, скользящую в местах соприкосновения в области дупликатуры внутреннюю поверхность.

В нормальных условиях сумка содержит ничтожное количество жидкости; воспалительные изменения сумки, первичные и вторичные, увеличивают количество содержимого. Выпот сопровождается болями при движениях вследствие растяжения сумки. Увеличение выпота чаще всего бывает вторичным, обусловленным поражением структур, примыкающих к сумке.

Подакромиальная сумка принимает непосредственное участие в движениях плеча и прежде всего обеспечивает гладкое скольжение между ВМП и нижней поверхностью акромиального отростка. Ее продолжение в латеральном направлении формирует субдельтовидную синовиальную сумку.

Подклювовидная сумка bursa subcoracoioleus рис. На внутренней поверхности суставной капсулы располагаются три суставно-плечевые связки lig.

Они прикрепляются с одной стороны к анатомической шейке плечевой кости, с другой к суставной губе лопатки. Верхняя и средняя связки разделяются отверстиями сумки, расположенной под подлопаточной мышцей.

Связки укрепляют переднюю поверхность капсулы плечевого сустава. Кроме того, плечевой сустав имеет мощную клювовидно-плечевую связку lig. Она представляет собой уплотнение фиброзного слоя капсулы, которое простирается от наружного края Акромиальноключичная связка Акромион Клювовидно-ключичная связка Трапециевидная связка Конусовидная связка Клювовидноакромиальная связка Клювовидный отросток Рис Связки плечевого сустава.

Иннервация области надплечья и пояса верхней конечности 23 клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости, укрепляя капсулу с верхней и задней стороны. Направление ее волокон почти точно совпадает с ходом сухожилия двуглавой мышцы tendo m. Свод плеча защищает плечевой сустав сверху и тормозит вместе с натяжением суставной капсулы отведение плеча и поднятие руки кпереди или в сторону выше уровня плеча.

Дальнейшее движение конечности вверх совершается за счет движения вместе с ней лопатки. Добавочный XI черепной нерв является двигательным нервом и принимает участие в иннервации трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Волокна этого нерва частично формируются из краниального корешка в продолговатом мозге ниже корешков блуждающего нерва и спинального корешка, который отходит от столба клеток ядро добавочного нерва , располагающегося в дорсолатеральной части переднего рога спинного мозга от I до VI шейных сегментов см.

Спинномозговые волокна проходят в составе бокового канатика спинного мозга и выходят из спинного мозга между зубчатой связкой и задними спинномозговыми корешками. Затем они объединяются, формируя спинальную ветвь, и поднимаются в субарахноидальное пространство, попадая в череп через большое затылочное отверстие.

Краниальный и спинальный корешки объединяются и выходят из черепа через яремное отверстие. Затем краниальная ветвь отходит в виде внутренней ветви и присоединяется к блуждающему нерву, направляясь к глотке и гортани. Наружная ветвь достигает области шеи, проходя между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной; затем пенетрирует и иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу и выходит у ее заднего края; далее пересекает задний шейный треугольник и иннервирует трапециевидную мышцу.

Предполагается, что иннервация грудино-ключично-сосцевидной мышцы также частично осуществляется ветвями блуждающего нерва. Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса Пирамидный путь Экстрапирамидные волокна к ядру добавочного нерва Большое затылочное отверстие Ядро добавочного нерва Добавочный нерв С 1 С 2 С 3 С 4 Заднее ядро блуждающего нерва Двойное ядро Яремное отверстие Верхний узел Нижний узел Блуждающий нерв Черепные корешки вместе с возвратным гортанным нервом к мышцам гортани за искл.

Надъядерный контроль трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц осуществляется нижней частью передней центральной извилины. Трапециевидная мышца находится под контролем контралатерального полушария из-за перекреста кортикобульбарных волокон.

Кортикобульбарные волокна, контролирующие грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оканчиваются в гомолатеральных ядрах. Согласно другим предположениям, грудино-ключично-сосцевидная мышца имеет двустороннюю полушарную иннервацию [Toledo J. Кортикобульбарные волокна, контролирующие грудино-ключичнососцевидную мышцу, проходят в покрышке ствола мозга, а волокна, контролирующие трапециевидную мышцу, в вентральных отделах ствола.

Вследствие этого вентральные поражения моста могут вызвать надъядерный парез трапециевидной мышцы при интактности функции грудино-ключично-сосцевидной мышцы [Бразис П. Шейное сплетение формируется из передних ветвей спинномозговых нервов С 3 С 4 , располагаясь позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кпереди от передней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Сплетение анастомозирует с черепными добавочным и подъязычным нервами. От шейного сплетения помимо диафрагмального нерва формируются ветви к средней лестничной мышце которая обеспечивает наклон шеи в сторону и мышце, поднимающей лопатку которая осуществляет ротацию лопатки.

Одно- или двустороннее поражение диафрагмального нерва С 3 С 5 может быть единственным проявлением синдрома Парсонейджа Тернера невралгическая амиотрофия или сочетаться с другими характерными для него двигательными расстройствами.

Иннервация области надплечья и пояса верхней конечности 25 Сенсорные ветви шейного сплетения большой и малый затылочные нервы, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, надключичный иннервируют кожу шеи. Плечевое сплетение образовано аксонами С 5 Тh 1 спинномозговых нервов корешками. Из каждого сегмента спинного мозга выходит множество вентральных двигательных и дорсальных чувствительных волокон, которые объединяются в двигательные и чувствительные корешки перед вхождением в межпозвонковое отверстие МПО.

В средней части МПО двигательные и чувствительные волокна сливаются, образуя единый спинномозговой нерв. Это слияние имеет небольшую протяженность, так как корешок сразу после выхода из МПО разделяется на дорсальные задние и вентральные передние ветви. Согласно Международной анатомической номенклатуре существует три ствола сплетения см.

Непосредственно от корешков С 5 С 6 до формирования стволов отходит длинный грудной нерв n. Дорсальный нерв лопатки n. Повреждение подключичного нерва не приводит к значимым клиническим проявлениям.

Стволы находятся позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы между передней и средней лестничной мышцами, в так называемом межлестничном пространстве треугольнике , вместе с подключичной артерией, в то время как подключичная вена проходит перед передней лестничной мышцей позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы posterior cervical triangle.

Верхний ствол образован корешками С 5 С 6. Вблизи от места формирования верхнего ствола берет начало надлопаточный нерв n. В состав этого ствола также входят волокна, формирующие срединный и лучевой нервы. Средний ствол является фактически продолжением корешка С 7 и содержит в себе волокна лучевого и срединного нерва.

Поэтому клинические проявления поражения среднего ствола аналогичны проявлениям радикулопатии С 7. Нижний ствол, образованный спинномозговыми корешками С 8 Тh 1, представлен преимущественно волокнами локтевого нерва, но также. Поражение волокон спинномозгового корешка Тh 1 может сопровождаться признаками поражения симпатических волокон на стороне поражения и проявляется наличием синдрома Горнера.

Примером поражения нижнего ствола является паралич Дежерин-Клюмпке 1. Три ствола пересекают надключичную ямку, будучи защищенными шейными и лестничными мышцами на большей части своего протяжения. Кнаружи от I ребра, в месте, где они располагаются позади подмышечной артерии, стволы делятся на три передних и три задних разделения. Три задних разделения объединяются позади подмышечной 1 Паралич, или синдром, Дежерин-Клюмпке описан врачом Августой Деже рин-клюмпке , американкой по происхождению, которая была студенткой, а впоследствии стала женой французского невролога Иосифа Жюля Дежерина.

Подробнее о синдроме Дежерин-Клюмпке см. Иннервация области надплечья и пояса верхней конечности 27 артерии и формируют задний пучок. Передние разделения верхнего и среднего стволов С 5 С 7 , объединяясь, формируют латеральный пучок. Медиальный пучок формируется передним разделением нижнего ствола С 8 Th 1. Этот нейроваскулярный комплекс, состоящий из подмышечной артерии, вены и пучков сплетения, прикрыт спереди большой грудной и сзади передней зубчатой мышцами.

Пучки проходят в пространстве между I ребром и ключицей грудная апертура , окружая a. Латеральный пучок включает в себя часть волокон: Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего ствола, поэтому содержит в себе моторные и чувствительные волокна корешков С 8 Тh 1: Данный пучок вплотную примыкает к подключичной артерии и верхушке легкого, и из него формируются: Задний пучок образован задними ветвями всех трех стволов и содержит волокна спинномозговых нервов С 5 С 8.

Из заднего пучка формируются конечные ветви: Малыми ветвями заднего пучка являются: Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса грудоспинной нерв иннервирует широчайшую мышцу спины, которая обеспечивает приведение плеча. Следует отметить, что анатомическое строение плечевого сплетения может значительно варьировать. При высоком типе плечевого сплетения происходит смещение всех компонентов сплетения на один спинальный сегмент выше, при этом возрастает вклад в формирование сплетения корешка С 4.

Низкий тип плечевого сплетения характеризуется смещением всех компонентов на один спинальный сегмент вниз, что минимизирует или даже исключает какое-либо участие корешка С 5 в формировании сплетения, но при этом свой вклад вносит корешок Th 2.

Непосредственно к плечевому суставу идут чувствительные нервные волокна от надключичного и длинного грудного нервов. Поскольку этот сустав иннервируется из С 4, боль локализуется в месте возникновения, но может распространяться на весь сустав.

Акромиально-ключичное сочленение и капсула плечевого сустава получают сенсорную иннервацию от волокон надлопаточного нерва после выхода его на заднюю поверхность лопатки. Наружные мышцы за счет тонического напряжения обеспечивают подвешивание головки плечевой кости и противодействуют ее вывиху. В эту группу входит дельтовидная, большая грудная, большая круглая, двуглавая, передняя зубчатая мышцы плеча. Внутренние мышцы, тесно связанные с капсулой сустава, удерживают головку плечевой кости в суставной впадине.

Верхняя конечность совершает движения в трех плоскостях в пространстве и вращение вокруг продольной оси. По отношению к продольной оси осуществляется наружная и внутренняя ротация плеча и всей верхней конечности. Мышцы плечевого пояса 29 По функциональным признакам можно выделить мышцы-сгибатели и разгибатели, отводящие и приводящие мышцы и мышцы, ротирующие плечо.

Мышцы сгибатели плечевого сустава В сгибании принимают участие: Передняя часть ее прикрепляется к латеральной трети ключицы, средняя часть к акромиону, задняя часть к наружной части ости лопатки. Дистально все волокна мышцы сходятся и прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости tuberositas deltoidea humeri. Функция дельтовидной мышцы заключается в следующем: Все части дельтовидной мышцы, сокращаясь последовательно, помогают надостной мышце отводить верхнюю конечность в плечевом суставе, но особое значение имеет самая мощная средняя часть.

Прикрепляясь сухожильными и мышечными волокнами на уровне акромиально-ключичного сустава, средняя порция образует силовую систему блок , делая наклон в сторону суставной губы, подобно длинной головке бицепса, и обеспечивает нижнюю центровку головки плеча. Дельтовидная мышца и вращающая манжета образуют механическую пару: Только после приякоривания и стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине надостной мышцей становится возможным дальнейшее отведение плеча в диапазоне , осуществляемое уже дельтовидной мышцей.

Иннервируется дельтовидная мышца подмышечным нервом n. При крайней пронации плеча оттягивает переднюю часть сумки плечевого сустава. Начинается от клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к малой бугристости плечевой кости.

© 2018 All rights reserved.